Kostentransparenz

Individueller Behandlungsplan

Umfangreiche Zahnbehandlungen verursachen häufig hohe Kosten. Für die Vertrauensbasis zwischen Patient und Zahnarzt ist es daher unerlässlich, dass alle Kosten, aber insbesondere die Kosten für Zahnersatz und alle mit dem Einbringen von Zahnimplantaten entstehenden Kosten, vor Behandlungsbeginn detailliert und transparent besprochen werden.

Behandlungsplan

Der Behandlungsplan sollte alle wichtigen Befunde, die Diagnosen und natürlich die geplante Therapie für den Patienten leicht nachvollziehbar darstellen. Die einzelnen therapeutischen Schritte sollten in einer detaillierten Kosten-Vorausberechnung dargelegt werden. So wird maximale Kostentransparenz erreicht.

Was zahlt die gesetzliche Versicherung? Was zahlt die private Versicherung?

Gesetzliche Versicherung

Gesetzlich versicherten Patienten werden die Kosten für Zahnbehandlungen nur in begrenztem Umfang erstattet. Während z.B. Prophylaxeleistungen, wie die professionelle Zahnreinigung, von den gesetzlichen Krankenkassen meistens nicht übernommen werden, erfolgt im Bereich des Zahnersatzes und der Zahnimplantate eine gewisse Kostenerstattung. Hier werden Festkostenzuschüsse für die sogenannte Regelversorgung gewährt.

Allerdings handelt es sich bei der sogenannten Regelversorgung nur um eine Wiederherstellung der Kauffunktion unter wirtschaftlichen Aspekten für die, befundbezogen, entsprechend geringe Zuschüsse gezahlt werden.

Eine Regelversorgung ist also die Behandlung, die beim vorliegenden zahnmedizinischen Befund als „Standardtherapie“ anzusehen ist.

Wird zum Beispiel bei einer Zahnlücke durch einen fehlenden Backenzahn eine Zahnbrücke als Regelleistung bezuschusst, erfolgt der Zuschuss nur für die Kosten der einfachsten und preiswertesten Ausfertigung, z.B. eine nicht edelmetallhaltige Brücke. Dieser Zuschuss kann aber auch für „andersartige Leistungen“ gewährt werden. Von andersartigem Zahnersatz wird gesprochen, wenn Sie sich für eine Therapie entscheiden, die vollständig von der Regelversorgung abweicht.

Sie erhalten also denselben befundbezogenen Zuschuss, egal für welche Versorgung der Lücke Sie sich entscheiden, also auch z.B. für eine Versorgung der Zahnlücke mittels Zahnimplantat und Krone. Der Zuschuss erfolgt in diesem Fall für die Kronenversorgung des Zahnimplantates, die ja statt der Brücke die Lücke schließt.

Zahnimplantat Krone

Die Höhe des jeweiligen Zuschusses wird von dem vorhandenen Bonusheft und den sozialen Verhältnissen abhängig gemacht. Wurde das Bonusheft z.B. zehn Jahre lückenlos geführt (also zehn Jahre jährliche zahnärztliche Kontrollen) ist der Bonus um 30 % und bei fünf Jahren um 20 % höher, als ohne Bonusheft.

Festzuschuss für eine Brückenversorgung im Seitenzahnbereich zum Ersatz von einem fehlendem Zahn (Stand: Januar 2016)

Bonus Festzuschuss
Ohne Bonus 324,45€
Bonus 20% 389,34€
Bonus 30% 421,79€
Doppelter Festzuschuss (Härtefall) 648,90€

Gesetzlich versicherte Patienten sollten diesen Sachverhalt, insbesondere bei der Kostenplanung von Zahnersatz, unbedingt berücksichtigen.

Private Versicherungen

Privat versicherte Patienten erhalten von ihren Zahnärzten eine Rechnung, die nach der gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstellt wird. Zahnersatz und Implantatbehandlung sind Bestandteil der Gebührenordnung und damit auch im Leistungskatalog privater Krankenversicherer enthalten. Während auf der Basis langjährig bestehender Privatversicherungsverträge die Erstattung der abzurechnenden Leistungen häufig unproblematisch erfolgt, gestaltet sich diese bei jüngeren Verträgen meist komplizierter. Dies liegt zum einen an der Vielzahl unterschiedlicher Tarife, zum anderen an den versicherungseigenen Erstattungssystemen. So verfügen gesetzlich versicherte Patienten heute häufig über so genannte Zahnzusatz- oder Zahnersatz-Versicherungen, die allenfalls einen Teil der anfallenden Kosten erstatten. Auch privat versicherte Patienten müssen heute fast immer – unabhängig vom gewählten Tarif – mit einer reduzierten Erstattung durch ihre Krankenversicherung rechnen. Insbesondere bei der Erstattung von Zahnersatzkosten verweisen die privaten Krankenversicherungen gerne auf Ihre sogenannten „Sachkostenlisten“. Diese Sachkostenlisten führen die Kosten für zahntechnische Leistungen auf, die von der privaten Krankenversicherung gezahlt werden. Sie stellen letztlich eine „Unterversicherung“ für Zahnersatz dar, da sie sich in der Regel nicht an den tatsächlichen Aufwand individueller labortechnischer Leistungen orientieren.

Wir raten deshalb insbesondere allen Patienten mit langjährig bestehenden Versicherungsverträgen bei Änderung des Vertrages, und allen Patienten, die neue Verträge abschließen, genau zu prüfen welche Zahnersatzleistungen der entsprechende Tarif bietet.

Grundsätzlich gilt: wenn Zahnersatz und Zahnimplantate geplant werden, sollten Sie auch einen detaillierten und leicht verständlichen Behandlungsplan zur Vorlage bei der privaten Krankenversicherung erhalten. Dieser sollte sich nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) richten und nach der Gebührenordnung abgerechnet werden.

Sollten in dem Behandlungsplan die üblichen Steigerungsätze überschritten werden, sollten Sie dafür eine gesonderte Begründung erhalten. In der Regel erfolgt dann die Erstattung der Kosten durch den privaten Krankenversicherer anhand der tariflichen Vereinbarung. Insbesondere Beihilfeberechtigte sollten sich aber die Erstattungskriterien Ihrer Beihilfestelle im Vorwege genau anschauen, da diese häufig Einschränkungen der Abrechnung nach Gebührenordnung vorsehen.

Leider kommt es daher auch vor, dass Krankenversicherungen und Erstattungsstellen trotz rechtzeitig eingereichtem, korrekt nach GOÄ und GOZ erstelltem Behandlungsplan die Zahlung von Teilen der Rechnung ablehnen. Wir werden Sie in diesen Fällen selbstverständlich bei der Durchsetzung Ihrer Forderung unterstützen.

Allerdings besteht der Behandlungsvertrag immer zwischen Patient und Arzt. Der Patient ist daher, unabhängig von der Erstattung Dritter, dem Arzt gegenüber zur Begleichung einer korrekt erstellten Rechnung verantwortlich.